Data Pribadi:

• Nama                              : Masrizal
• Tempat, Tanggal Lahir : Nenan Mahat, 08-12-1989
• Alamat                            : Jorong Nenan, Nagari Mahat, Kecamatan Bukik Barisan, Kabupaten Lima Puluh Kota
• Jenis Kelamin               : Laki-laki
• Kewarganegaraan       : Indonesia
• Status                            : Belum Menikah

Menyatakan Bahwa:

Saya pernah menhakani hukuman penjara selama 5 bulan 10 hari dan dinyatakan terbukti secara sah melakukan tindak pidana melanggar ketentuan pada pasal 363 ayat (1) ke 3, ke 5, KUH Pidana tentang pencurian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya.