KENALI KELUHAN FATIGUE PADA PASIEN PENYAKIT JANTUNG

K

Oleh: Ns. Mulyanti Roberto Muliantino, S.Kep., M.Kep
Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Andalas

Fatigue atau keletihan merupakan gejala utama dalam perjalanan penyakit kardiovaskular dan menjadi keluhan umum yang muncul. Hal ini sering terjadi pada gagal jantung dan sering dikaitkan dengan penurunan kapasitas fisik sebesar 50%, tetapi juga terjadi pada penderita penyakit arteri koroner tanpa disfungsi ventrikel. Menurut Casillas et al tahun 2006, fatigue merupakan perasaan tidak menyenangkan karena ketidakmampuan untuk melakukan upaya fisik atau intelektual (kelelahan fisik dan kelelahan mental), yang terjadi secara prematur selama aktivitas dan mengakibatkan perubahan penampilan dan kualitas hidup. Fatigue berbeda dengan kelelahan dan mengantuk yang merupakan keadaan sementara akibat kurang tidur, gaya hidup yang tidak sehat, nutrisi tidak adekuat ataupun peningkatan beban kerja. Fatigue sama seperti nyeri, harus dipahami secara multidimensional meliputi komponen fisiologis, psikologis, sosial dan spiritual

Hasil studi menjelaskan bahwa fatigue diidentifikasi sebagai indikator prognostik independen dari morbiditas dan mortalitas penyakit arteri koroner dengan peningkatan resiko 2-3 kali lipat untuk kejadian penyakit jantung (misalnya infark miokard, revaskularisasi berulang, angina berulang, dan rawat inap ulang). Penelitian Miller et al (2012) menemukan 41% pasien post CABG mengalami fatigue. Studi lain yang dilakukan Zimmerman (2011) dalam Newland, Lunsford & Flach (2017) menunjukkan prevalensi fatigue pada pasien kardiovaskular sebesar 51%. Hal ini berdampak pada prognosis penyakit, kualitas hidup dan mortalitas.

Fatigue pada penyakit kardiovaskular berkaitan dengan dimensi fisk dan mental, yang lebih sering dikenal dengan physical fatigue dan mental fatigue. Keduanya memiliki keterkaitan yang erat, tetapi memiliki patogenesis yang berbeda dalam penyakit jantung koroner. Physical fatigue berkaitan dengan penurunan kontraksi otot efektor akibat penurunan curah jantung, gangguan mikro sirkulasi, disfungsi neuroendokrin dan gangguan metabolisme. Mental fatigue lebih berhubungan dengan penurunan mood, vital exhaustion dan depresi yang digambarkan dengan perasaan kehilangan vitalitas.

Physical fatigue berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot efektor yang disebabkan oleh berbagai hal pada gangguan kardiovaskular, sehingga seseorang mengalami kelelahan dalam upaya fisik. Kelelahan otot adalah fenomena yang kompleks dan beragam, yang merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan tingkat kekuatan yang diperlukan setelah penggunaan otot dalam waktu lama. Fatigue fisik merupakan kehilangan efisiensi dari otot untuk berkontraksi akibat gangguan produksi energi akibat penyakit kardiovaskular. Pasien yang mengalami fatigue fisik akan mengeluh kelelahan dalam setelah aktivitas ataupun dalam aktivitas biasa, tanpa gangguan mood, meningkat setiap hari, berkaitan dengan latihan dan meningkat karena istirahat. Hal ini berkaitan dengan penurunan kapasitas fungsional. Menurut Casillas et al (2006) dan Smeltzer & Bare (2013) penyebab physical fatigue yaitu:

• Adanya ketidaksesuaian curah jantung dengan kebutuhan tubuh. Hal ini terjadi akibat gagal jantung yang berhubungan dengan gangguan kontraktilitas (gagal jantung sistolik) atau pengisian ventrikel kiri (gagal jantung diastolik), yang didiagnosis berdasarkan klinis pasien, ekokardiografi (EKG), metabolik (VO2) dan laboratorium (Brain Natriuretic Peptide). Akibatnya, penentuan fraksi ejeksi ventrikel saat istirahat yang banyak digunakan dalam diagnosis gagal jantung tidak berkorelasi dengan intoleransi aktivitas. Pengukuran pertukaran gas selama latihan adalah penanda yang lebih valid dan dapat dijadikan faktor prognostik.
• Kelelahan otot juga terkait dengan penurunan kondisi otot perifer yang menyebabkan adaptasi yang buruk terhadap aktivitas karena terjadinya perubahan metabolisme oksidatif otot. Penurunan kondisi otot dengan asidosis dini yang terkait dengan penipisan kreatin fosfat selama latihan dan waktu resintesis kreatin fosfat yang sangat lama selama fase recovery/ pemulihan. Kelainan ini terutama terlihat pada pasien dengan gagal jantung, juga terkait dengan gangguan metabolisme aerobik otot yang menyebabkan asidosis laktat secara dini selama latihan. Penurunan kondisi ini sering diperburuk oleh gaya hidup inaktif yang menjadi faktor risiko utama penyakit kardiovaskular dan dapat diinduksi oleh latihan (angina, klaudikasio intermiten, palpitasi, malaise, dan lain-lain).
• Kerusakan fungsi endotelial juga berperan dalam gangguan mikrosirkulasi pada penyakit jantung koroner. Perubahan fungsi endotel mengakibatkan gangguan adaptasi mikrosirkulasi pada penyakit kardiovaskular. Hal ini mempengaruhi metabolisme otot dan perfusi dan keterbatasan aktivitas fisik. Kapasitas latihan dibatasi sesuai dengan derajat perubahan vasodilatasi yang bergantung pada NO. Kombinasi gangguan metabolisme otot dan gangguan perfusi selama gagal jantung kronis memainkan peran utama dibandingkan dengan curah jantung yang tidak mencukupi dalam patogenesis intoleransi aktivitas.
• Gangguan neuroendokrin, terutama stimulasi saraf simpatis, sistem renin-angiotensin-aldosteron, dan arginin-vasopresin, semakin menjadi penyebab patogenesis penyakit kardiovaskular, terutama gagal jantung. Gangguan ini berkaitan dengan berbagai efek berbahaya yang mengganggu kapasitas latihan antara lain vasokonstriksi, peningkatan resistensi perifer, peningkatan volume darah, dan remodeling ventrikel.
• Gangguan respiratori/ pernapasan sering terjadi pada gagal jantung yang parah, terkait dengan kelainan rasio ventilasi/ perfusi dan bertanggung jawab atas hiperventilasi yang berbahaya karena aktivasi kemoreseptor otot dan ergoreseptor yang berlebihan. Dipsnea  juga memperburuk fatigue, dipsnea  dapat terjadi pada pasien gangguan kardiovaskular. Hal ini biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan arteri pulmonalis. Kegagalan pernapasan dapat dikaitkan dengan penyakit paru obstruktif kronik yang terkait dengan penyakit kardiovaskular, karena kedua penyakit memiliki faktor risiko utama, yaitu merokok.
• Penyakit metabolik yang berhubungan dengan penyakit kardiovaskular (dislipidemia, diabetes, obesitas) dapat memperburuk intoleransi aktivitas, dan resistensi insulin secara khusus terlibat dalam penurunan kondisi otot yang berhubungan dengan gagal jantung.

Mental fatigue berkaitan dengan kehilangan vitalitas, kelelahan dan cenderung berhubungan dengan gangguan mood dan vital exhaustion yang digambarkan dengan perasaan kehilangan vitalitas, yang tidak boleh diabaikan. Vital exhaustion merupakan perasaan kelelahan yang menetap dan tidak biasa, kehilangan energi, perasaan kekecewaan dan mudah tersinggung. Vital exhaustion memiliki hubungan dengan hiperkoagulasi. Hal ini berkaitan dengan aktivasi saraf simpatik dan kortisol dalam mengatur frekuensi denyut jantung dan pelepasan katekolamin yang mmpengaruhi sirkulasi sel NK serta merangsang pelepasan reseptor alfa adrenergik dan beta adrenergik. Stimulasi reseptor beta adrenergik mempengaruhi perubahan molekul adhesi, CD62L sel NK dan L selectin menempel lemah di endotel pembuluh darah, terjadi peningkatan molekul adhesi ICAM1 dan CD11a. Terjadi penempelan limfosit T dan platelet akibat disfungsi endotel sehingga merangsang agen sitokin proinflamasi seperti TNF alfa, interleukin (IL)-1 dan IL-6. Hal ini merangsang makrofag sehingga terjadi proses inflamasi lokal dan pembentukan plak aterosklerosis dini. Terbentuknya trombus berakibat pada pelepasan serotonin, tromboksan A2 dan trombin yang menyebabkan vasokonstriksi serta pembentukan C-reactive protein (CRP) yang mempengaruhi sel endotel dan otot polos mengelilingi plak ateroma, dan juga merangsang lebih banyak sitokin proinflamasi (Kanel, 2004).

Fatigue mental biasanya dimulai dari pagi hari, disertai apatis, kehilangan selera makan, berubah dari waktu ke waktu dan tidak bertambah dengan istirahat dan berakibat pada aktivitas. Menurut Koertge dan Kanel, fatigue secara mental menunjukkan premonitoring gejala awal serangan infark miokardium. Hal ini merupakan faktor resiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang berkaitan  dengan profil lipid yang abnormal  peningkatan agregasi platelet dan penurunan kemampuan fibrinolitik. Hasil studi Koertge tahun 2003 yang dilakukan pada 247 wanita dengan ACS post corangigrafi, dievaluasi selama 5 tahun dan menemukan  kelelahan mental sebagai prediktor serangan ulang (cardiac death, infark miokardium, stenosis/restenosis dan revaskularisasi) HR 2,2 (95%CI 1,2-4,1). Mental fatigue lebih sering pada wanita dibandingkan laki-laki, karena berkaitan dengan beban kerja, masalah pekerjaan yang tidak terselesaikan dan masalah dalam keluarga.

Fatigue juga berkaitan dengan kelainan imunitas, perubahan fungsi sistem saraf otonom, dan hipoaktivitas hypotalamic adrenal axis (HPA) di hipofisis. Berbagai gangguan imunitas serta disregulasi hypotalamic adrenal axis (HPA) dan fungsi tiroid ditemukan pada pasien CAD dengan depresi, menunjukkan bahwa disregulasi sistem ini mungkin merupakan mekanisme yang mendasari terjadinya fatigue. Fatigue pada pasien gagal jantung juga berkaitan dengan miopati dapat terjadi dan ini dapat timbul sebagai akibat dari ketidakseimbangan anabolik-katabolik yang terganggu. Aktivasi metabolik atau ergoreseptor di otot juga dapat menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis, yang diketahui merusak gagal jantung.

Berikut manifestasi klinis dari fatigue:

1. Rasa lelah dan letih
2. Berkurangnya tingkat energi atau kekuatan otot
3. Gangguan kognitif
4. Merasa tidak berenergi
5. Penurunan mood
6. Kelesuan hingga sensasi terbakar yang diinduksi dalam otot seseorang
7. Kelelahan subjektif yang luar biasa yang tidak dapat dihilangkan dengan istirahat
8. Ketidakmampuan untuk tingkat aktivitas normal
9. Klaudikasio intermiten/ kelelahan otot yang terlokalisasi
10. Mengantuk
11. Lebih cepat terangsang marah
12. Mudah tersinggung
13. Sering terbangun di malam hari
14. Mengalami susah tidur
15. Waktu tidur yang terfragmentasi dan berkurang.

Cara mudah mengidentifikasi fatigue yaitu dapat menggunakan SKALA FATIGUE ANALOG VISUAL (VAFS). Caranya dengan melingkari angka pada garis bilangan yang menggambarkan kelelahan umum pasien dengan 0 sebagai yang terburuk dan 10 adalah normal.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mengatasi fatigue antara lain dengan melakukan manajemen energi, medikasi, pengaturan aktivitas dan istiraha, manajemen nutrisi, manajemen mood serta melakukan terapi relaksasi.